医生的主要责任是诊断，是精医懂药 药师的主要责任是药物治疗，是精药懂医
临床药师：从幕后到台前
本刊记者/苑苏文
发于2021.11.29总第1022期《中国新闻周刊》
积水潭医院回龙观院区宽敞的门诊大厅里，有10个敞开的药窗，患者聚集在窗前，叫号后，一手交处方，一手拿药。窗口是药房的主体，在最初的设计里，药房或许没有考虑分发药物之外的功能。但现在，药房的尽头打开了一扇门，上面写着“用药咨询中心”的字样，两名药师离开分发药物的大军，坐在桌前免费出诊。
10月17日下午的三个小时里，积水潭医院的主管药师李全志共接待了12名病人。研究生毕业后，李全志在这张桌子前工作了10年，他不满足于机械地培训患者如何正确用药，更希望能探索分析病因，优化患者的用药方案。“我现在出的是药学门诊。”他说，“药物咨询只是其中一部分。”
10月13日，国家卫健委发布《关于印发医疗机构药学门诊服务规范5项规范的通知》（下称《规范》），对药师在药学门诊、药物重整、用药教育、药学监护、居家药学5个方面的服务作出规范，这是首次明确药师的工作职责。
但这或许只是起步，由于从业人员不足，没有收费标准，药学门诊在中国的医院依旧未被广泛认可。中国医院协会药事专业委员会主任委员、北京积水潭医院药学部主任甄健存参与起草了上述规范，她告诉《中国新闻周刊》，从2005年受原卫生部委托开始培养临床药师以来，中国医院协会共培训了17089名临床药师，主要集中在发达地区的三甲医院。“中国发展不均衡，希望这些规范成为一把尺子，让各地都能达到60分”。
药学门诊做什么？
药学门诊在中国并不普及，即使在发展水平较高的三甲医院也算少数。据《2019中国卫生健康统计年鉴》，全国三甲医院共有 1442家。2021年5月发表在《中国药学》杂志的论文《全国三甲医院药学门诊开设情况网上调查》（下称《药学门诊调查》），调查了其中1395家，结果发现，其中开设药学门诊的医院仅有172 家，占比12. 97％ 。
与临床医师不同，药师属于医技人员，但李全志进入医院后，仍获得了两年规范化培训的机会。规培结束后，他选择待在内分泌科。每周三下午一点半到四点半，他与一名内分泌科专家出联合门诊，前去找他咨询的患者，都是在专家处问诊之后被推荐而来。
10月17日下午，三个小时里，李全志接共待了12名患者，他们的病情分为三类：糖尿病、哮喘或慢阻肺，还有骨质疏松。糖尿病患者中，有人对换新药有疑问，有人对突然要加药感到担心，仔细询问饮食控制方法，还有病情严重的，拿着各类胰岛素注射剂前来咨询如何搭配。面对哮喘或慢阻肺患者，主要培训他们使用含有激素的吸入剂，并提醒吸完漱口，防止激素伤害口腔黏膜。而骨质疏松患者的某类药物，服用后需要直立，否则可能损伤食道，这些都需特别提醒。
除了讲解药物的用法，在与每名患者面对面的平均十五分钟时间里，李全志还询问他们的病史，翻看化验单，为患者出谋划策——补充因接诊病人太多而时间有限的医生们无法给予的关注。
糖尿病人管理是李全志的专长。一名七旬老人拿着在某二级医院开的胰岛素前来问诊，在二级医院，心内科医生给他开了20支某品牌胰岛素，但李全志看到盒子，发现这是一种针对年轻人使用的预混胰岛素，并不适合老年人。老人告诉记者，此前，“小李大夫”给他推荐了两种胰岛素搭配，他使用后血糖一直稳定。后来，其中一种药用完了，他就去家门口的二级医院开药，没想到医生开错了药。
“现在市面上的胰岛素品牌很多，医生搞不清楚很正常。”李全志打开电脑，展示他总结的四种胰岛素种类，每种胰岛素又分别有三四种型号，起效时间、峰值时间和作用持续时间都不一样，他根据这些数据，帮助病人计算用药、用餐和运动的时间。
不出诊的日子里，李全志给医生的跨学科用药出主意。“我了解抗生素比非感染疾病专业的医生了解得多。”他这样打比方。“如果没有我这个岗位，医生遇到其他学科的药，可能要请其他科医生会诊，但是有临床药师在，基础的跨学科用药问题就能解决。”
李全志指出，国外研究显示，临床药师参与 2 型糖尿病的慢病管理，可以使干预组患者比对照组患者的糖化血红蛋白多降低 1.7％。国内的研究这一数字则为1.1％。而根据他自己在2019年的研究，临床药师对社区2型糖尿病患者随访六个月后，干预组患者的糖化血红蛋白比对照组患者多降低1.5%。
国内药师可参加相关培训并获得临床药师认证证书。甄健存介绍，如今的临床药师培训分为全科和专科，专科学制一年，分为20个专业，有的专业以药物为核心，比如抗感染药物、抗凝、抗肿瘤用药、肠内和肠外营养；有的专业从疾病出发的，比如心血管内科、内分泌科、呼吸科；还有的以人群划分，比如妇产科，儿科等，“这20个专业基本上覆盖临床所有的专业的需求，不过目前没有任何法规规定药师要经过培训才能上临床，有一些未经培训的资历较老的药师如今也在临床工作，我们称作‘老人老办法，新人新办法’。”
据《药学门诊调查》，药学门诊在各地发展存在明显差异，这可能与当地临床药学的发展水平和政府的重视度有关。在较发达的广东、北京、浙江、江苏和上海，开设药学门诊的三甲医院数量占该地区三甲医院总数的18.94％ ，而在西部和中部地区，这个数据分别只有8.81％和6.75％。
甄健存指出，“医生的主责是诊断，是精医懂药，药师的主责是药物治疗，是精药懂医。同时病人被治疗后，又有很多病理、生理和心理上的需求，医生和药师应当以团队的方式服务病人，各自发挥专业优势，才能得到最好的结果。”
临床药师是做什么的
临床药师的一大作用，是提高合理用药水平。在距离北京近六百公里的山东省西南部某县，李红（化名）是某二级医院新成立的“临床药学科”主任，科室包括她在内共有三人，除她之外，另外两人接受了临床药师培训。她告诉记者，他们之所以在去年成立临床药学科，主要原因是医院在争取升二甲，而“合理用药”是评价标准之一。
她回忆起此前失败的评审。当时医院扩建了大楼，采购了好设备，但评审专家到达后，只翻了翻病历，就得出结论“差得太远了”。病历上记载了这家医院给患者开的抗菌药品，“没有控制抗菌药强度的概念。”李红说。抗菌药滥用会导致耐药，引起不良反应，但在李红供职的医院，医生时常两三种抗菌药联合使用，“特别乱。”她说，成立临床药学后，两名临床药师定期汇总病历处方，收集不良反应，查找用药问题，而她则负责给医生做用药培训。
在临床上，药物使用不当的现象很普遍，带来的伤害可能是巨大的。在美国药学博士的必修课程、权威著作《药学监护实践方法：以患者为中心的药物治疗管理服务》中，指出了与药物相关的发病率、死亡率，及其所带来的高昂费用。在1997年，美国与药物相关疾病造成的费用可能高达1360亿美元。而在可预防的与药物相关的住院问题中，处方问题占比30.6％，依从性问题占比33.3％，以及监测问题占比 22.2％。
美国2003年的一项研究显示，因药物不良反应和其他药物相关的问题使美国医疗卫生成本的增加超过2000亿美元。此外，有37％本可避免的用药错误属于剂量错误，11％属于药物过敏或药物相互作用，22％是在住院期间发生的，66％是在“医疗转诊”期间发生的，还有12％是在出院期间发生的。“配药错误是这一问题的一大原因，我们发现每天约有100次没有被发现的配药错误。”而2006年美国一项研究显示，有10.7％住进医院的老人可能是因为药物不良反应造成的。
为解决这一问题，美国临床药师的一项重要工作就是提前审方。该国明尼苏达大学医学院海鹏医疗集团临床药学教授陆芸介绍说，在医院的电脑系统里，医生开具的处方先放入数据库，再经由药师审核后，才能发药，“前一个环节不走通，下个环节就走不了。”陆芸回忆，因为药师人数充足，每张处方的提前审核并不会降低效率。在危急的抢救中，医生与药师组成团队，医生口头开具医嘱，药师即时处理，还能通过特殊渠道取药。“当然在危重症抢救时，一切程序都是加快的”。
陆芸告诉《中国新闻周刊》，早在1990年代，美国还没有药学门诊的收费标准，但药学博士那时候就很受住院部医生的欢迎。当时，美国住院病人的医保政策是“按病种打包付费”（DRG），药师可以将药效发挥到最好，并控制药物毒副作用，还能减少药物消耗，节省成本。“很明显的一个例子是，如果药师去度假了，医生找不到药物治疗参谋，病区的药费一下子就上去了，医院发现能降低消耗，就给了聘用临床药师的动力。”
中国于2002年提出要在医疗机构逐步建立临床药师制度。随着医改深入，临床药师的重要性开始凸显。2017年的“药品零加成”政策出台，令医院的成本控制问题变得急迫。甄健存就指出，多于一半的医保费用都花在药物上面，医保控费的关键，就是让药师管控合理用药，节省费用。
2018年7月10日，国家卫生健康委员会等三部门联合印发了《医疗机构处方审核规范》，提出“药师是处方审核工作的第一责任人”，并要求“所有处方（包括门诊处方和病区医嘱单）均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配”。
但问题是，由于中国地域广阔，医疗机构水平差距大，药师极度稀缺，眼下还无法做到人工提前审核处方。甄健存说，目前在北京的大多数三甲医院开具处方时，由软件审核，在这之后会开展处方点评。
甄健存是北京市医管中心区域性处方点评牵头人，同时也牵头全国处方点评检测。她说，从2014年开始，她每年召集四五十名专家，进行两次集中处方点评，即把各个医院的处方收集起来，清洗数据后形成白处方，再对其内容进行点评。北京市医管中心将处方合格率纳入到了医院的绩效考核指标。
一位参与处方点评的专家透露说，就他看过的处方来看，问题处方率在12％~16％，每个处方还可能有多个问题。在最初的处方点评当中，更多的是普遍性和基本的不规范问题，到后来则是更具体的问题。“比如一些医生只写注射，没有写应该怎么注射，是皮下注射、皮内注射还是静脉注射？静脉注射是推注还是滴注？”
稀缺的药学人才与未被承认的价值
早在2000年，陆芸就把临床药师的理念介绍到中国。她回忆，当时她感觉中美之间差距有20年，但她看到近年来中国临床药学迅速地成长和进步，“这个差距在迅速地缩小”。
但从业人员上仍有巨大的差距。陆芸说，她曾测算出中国和美国临床药师人数平均相差近百倍。她以自己供职的医院举例，这所明尼苏达大学医学院的附属医院有460~480个床位，临床药师有100多人，其中住院部有约50人，门诊有约20人，流动岗位约20人。
积水潭医院共有床位1700余张，药学门诊挂号量在北京市排第一位，但临床药师数量仍与陆芸的医院差距巨大。甄健存告诉记者，她管理的药学部共有84人，其中21人为经过专门培训的临床药师，但这21人分布在不同科室，有人是初级职称，资质不足以出诊，比如重症医学科的临床药师没有门诊可出，目前出药学门诊的只有内分泌、心血管、呼吸、消化和神经内科等。“我们医院有三个院区，能每天都有临床药师出诊已经很难得了。”她说。
中国临床药学的高端人才仍然稀缺。北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文介绍说，2003年起，北大医学院开始试点临床药学的硕士学位，培养临床药学专业硕士，之后又率先进行博士试点，如今博士已经毕业了两届，“加起来十来个人”。他期待未来这批“星星之火”一样的博士生，在各个医院建立和推广起合理用药体系，但从现实角度出发，这样并不容易。“你想想，为什么叫试点呢？打破原有利益格局才叫试点。”
史录文介绍说，在1990年代，华西医科大学最早开展临床药学专业，开始培养本科生，但办了几年中断了。“因为当时国家更重视推进和加快药品的仿制，没有完全重视合理用药这个工作，所以当时培养药学人才更偏向传统的化学模式，让他们快速生产这些仿制药。”从1990年代末开始，才陆续有中国药科大学、天津中医药大学、大连医科大学、哈尔滨医科大学四所大学开设临床药学专业。
据2021年的高校招生目录，目前有46所高校开设临床药学本科专业。“现在倡导仿制药向原研药转变了，如果药师没有临床经验，也影响创新药的发展。”史录文认为，如今中国药学人才的培养，仍然主要面向制药工业，“药学教育应当更多培养面向大健康的合理用药人才，这是国际上的发展趋势。”
但在眼下，普遍的免费门诊意味着临床药师的劳动价值未被广泛认可。根据《药学门诊调查》，在设有药学门诊的172家三甲医院中，21家医院的药学门诊不收取挂号费或诊疗费，75家医院会在特定的药学门诊收取相应的挂号费或诊疗费，另76家医院无法获知详细收费信息。目前尚没有全国性的药事服务费收费标准，但一些地方走在了前面。比如在2018 年，广东省卫健委出台了《关于加强医疗机构药事管理和药品控费推动药学服务高质量发展的通知》，明确提出要积极推动设立药事服务费。甄健存说，药学服务能提高医保费用的使用效率，节省医保资金，“希望医保能对药学成本给一个合理的补偿。”
