调查

两岁女童治疗死亡背后,“炎琥宁注射液”再惹争议

牛荷  2021-08-21 12:28:37

国家监管部门早已发出明确风险提醒

图/图虫创意

日前,家住山东省临沂市平邑县的宋琳(化名)告诉中国新闻周刊,在入住平邑县中医医院经过两天多天的治疗后,她2岁的女儿于7月28日最终抢救无效去世。


“入院时(7月26日)被确诊为疱疹性咽峡炎,为何到最后(7月28日)又突然说孩子可能是突发病毒性脑炎?”宋琳提出了自己的疑问。


宋琳告诉中国新闻周刊,在女儿去世后,她和丈夫曾多次找院方沟通,最终协商未果,医院让他们走法律程序。她透露,目前在等待尸检结果,女儿的具体死因还需等待医疗鉴定机构确认。


8月1日,宋琳在微博上还原了事情始末。中国新闻周刊注意到,宋琳女儿去世前曾使用过多种药物。她提供的“医嘱单”显示,7月26-28日住院治疗期间,她女儿先后用过“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠”“炎琥宁注射液”“维生素B6注射液”“利多卡因注射液”等多款药品。


其中一款药品“炎琥宁注射液”引发关注,并在网上掀起一轮讨论和热议。有网友在宋琳微博下留言,“炎琥宁注射液早就拉入黑名单,绝对不可以给儿童用。”


中国新闻周刊梳理发现,此事件中关于“炎琥宁注射液”的争议点主要有两点:一是早在2009年,原国家食品药品监督管理总局就曾指出该药品的严重不良反应问题较为突出,提示患者(尤其是儿童患者)应当谨慎用药;二是在部分人看来,该药品的归属并不明朗,即属于中药还是西药。


一位妇幼医院的儿科医生告诉中国新闻周刊,他所在的医院早就已经禁止在儿童中使用炎琥宁注射液,但能看到有些医院还在用。“这款药应该在儿童患者中禁用,这也是很多儿科医生的普遍共识。”

 

两天不治身亡


宋琳在微博中称,2021年7月26日下午4点左右,因女儿发烧去平邑县中医医院东院区就诊,入院后医生诊断为疱疹性咽峡炎,西药给予“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠”抗感染,中成药给予“炎琥宁注射液”静滴以清热解毒。27日,到医院继续输液,当天她女儿反复发烧。


7月28日凌晨,女童发热39.8℃,早晨拍胸片,医生认为有肺炎。当日中午12点,在输液过程中女童发生抽搐,体温42度,继而昏迷,面目青紫,惊厥尖叫,心率达220/分。下午17:30,心率降至50次/分钟左右,口吐血,交班医生看其瞳孔放大后,立马进行心肺复苏。“医生说可能是突发的病毒性脑炎,当时我女儿已经脑死亡。”宋琳告诉中国新闻周刊,28日当天抢救至晚上9:30,最终无力回天。


“入院时说是疱疹性咽峡炎,最后死亡原因竟是病毒性脑炎”,宋琳说自己无法理解为何会这样。目前,具体结论还需等待尸检结果。


8月4日,“腾讯医典”官博发文称,根据现有资料,假设患者家属的微博内容属实,从上述病程和表现看,更像是发生了由肠道病毒71型导致的中枢神经系统感染。


“腾讯医典”认为,炎琥宁导致的不良反应(含高热)一般是使用中或者使用之后短时间就出现的。如果是炎琥宁导致,那么和患儿28日凌晨4:30发生高热的情况有一些出入。但是,目前也无法排除就是“炎琥宁”导致的死亡。如果确实是肠道病毒71型导致的中枢神经系统感染,大医院也不一定能抢救过来。


“腾讯医典”分析,一个诊断为疱疹性咽峡炎的2岁患儿,使用哌拉西林钠他唑巴坦钠+炎琥宁,属于不合理用药。疱疹性咽峡炎是病毒感染,哌拉西林钠他唑巴坦钠是抗菌药。哌拉西林钠他唑巴坦钠没有疱疹性咽峡炎的适应症。


一名儿科医生指出,“炎琥宁类似于中成药,不建议使用。”不过,他预测,对于炎琥宁这个药物,可能在后续的调查报告中,会显示使用是合适的。


他解释,国内的手足口病/疱疹性咽峡炎治疗规范中,往往包含了利巴韦林、炎琥宁、干扰素这一类药物。反过来,假如没有用这些药物,孩子因为重症手足口病死亡,可能会被认为是有问题的。

 

“炎琥宁注射液”何以引发巨大争议?


据文献资料介绍,炎琥宁注射液的主要成分为穿心莲内酯,是从中药穿心莲中提取出来,经酯化、脱水、成盐精制而成的脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯钾钠盐,具有良好的抗菌消炎、清热解毒作用,临床上用于治疗病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染。


值得注意的是,早在2009年,国家监管部门就曾发文对穿琥宁、炎琥宁注射剂的安全性问题进行通报,并明确提醒儿童应当慎用。


2009年,原国家食品药品监督管理总局发布的“药品不良反应信息通报(第23期)”显示,国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中,炎琥宁注射剂严重不良反应较为突出,以全身性损害为主,主要表现为过敏性休克、过敏样反应、高热等,其中过敏性休克约占严重病例报告总数的27%。


严重病例中,53%的患者为14岁以下儿童,儿童的不良反应病例报告较多可能与该人群为炎琥宁适应症疾病易感人群有关。而在炎琥宁注射剂死亡病例报告中,患者死亡的主要原因为药品引起的过敏性休克(约占死亡病例的38%),此外还有呼吸骤停、窒息、心脏骤停等。


不过,尽管国家监管部门早已发出明确风险提醒,关于“炎琥宁”的不良事件仍然层出不穷,尤其在儿童群体更是高发。


2020年11月发表在《中国医院用药评价与分析》上的“2014—2019年西安市405例炎琥宁注射液致药品不良反应报告分析”一文指出,在使用炎琥宁注射液发生药品不良反应的405例患者中,年龄在14天至86岁,其中,不足10岁的患者所占比例最高,为49.14% (199例) 。


该研究指出,炎琥宁注射液的用药方法为肌内注射或静脉滴注,与口服给药相比,肌内注射、静脉滴注诱发不良反应或不良事件的概率更高。而且,儿童机体免疫功能不完善,较易发生药品不良反应。儿童患者使用炎琥宁注射液,应严格掌握其适应证、用法与用量,在使用过程中加强用药监测,避免或减少药品不良反应的发生。


除了在儿童群体不良反应高发外,近年来,炎琥宁注射液还引发了多起致死事件。


2016年,发表在《航空航天医学杂志》,名为“炎琥宁注射液致过敏性休克死亡1例”的个案报告显示,在该报告的病例中,与过敏性休克直接关联的药物有头孢呋辛钠和炎琥宁注射液。综合考虑患儿无药物过敏史、头孢呋辛钠皮试阴性等多个因素,最终认为此过敏反应由炎琥宁引起。


该报告指出,炎琥宁注射液在基层医院广泛应用,目前虽无皮试要求,但关于其毒副作用的报道仍很多,结合这个案例,甚至出现严重并发症,导致患者死亡。“炎琥宁”致过敏性休克甚至引起死亡与个人体质、药物因素、生产工艺等有一定关联性。


值得注意的是,炎琥宁注射液虽提取自中药,提纯制剂却属于西药。据国家药监局可查信息显示,炎琥宁注射液的药品注册文号为“国药准字H”,属化学药品。不过,从微博、知乎等多方平台了解到,部分医生更倾向于将炎琥宁注射液定义为中药注射液。


在上述妇幼医院儿科医生看来,炎琥宁注射液属于中药。


一位不愿具名的主任药师认为,现在很多中药注射液可以达到很高的提纯水平,有的已经基本上接近化学药物的单一化合物的成分控制要求。按照以往法规,只要一款药品的化学成分为单一成分,且含量达到90%以上,就既可以按中药申报,也可以按化药申报。但是,如果天然来源的提取物经过了化学修饰,就只能按照化药进行管理。从临床用药的角度讲,药物的类别不是最主要的,关键是所有药品必须符合安全、有效、质量可控的原则。

 

中药注射剂该被“骂”吗?


“炎琥宁注射液”可以视为中药注射剂的缩影之一。


一直以来,备受争议的中药注射剂,在此次事件中被再度“揪”了出来。有网友表示,大量的中药注射剂存在严重过敏反应,需要警惕。


据国家药品不良反应监测年度报告披露,2019-2020年,中药不良反应/事件报告按照给药途径分布,注射给药分别占45.5%、33.3%。其中,注射给药中,静脉注射给药分别占98.5%、97.8%。


可以看到,在中药的不良反应中,近两年,虽然“注射给药”的不良反应所占比例在下降,但2020年仍然超30%。


同时,据可查文献和相关报道了解,中药注射剂引发不良反应的情况屡见不鲜,其中涉及过敏性休克的病例至少数百起。


为何高风险的中药注射剂仍被屡次用于临床?有分析认为,中药注射制剂是历史遗留下的产物,中西医都不认可。中药注射制剂其原料来自多种中药材,而完全分离提纯其中的每一种成分非常困难。有些药厂为了降低生产成本,不改进工艺,造成中药注射剂杂质过高而增加了不良反应率。


有业内药剂人士指出,传统中医并不包含中药注射剂,很多中药注射剂没做过规范严格的临床试验,副作用不明确,风险较大,一般不建议使用。


值得关注的是,随着中药注射液不良反应事件越来越多,国家对这一类产品的把控力度越来越严格。根据不完全统计,在2020版国家医保目录当中,至少有39种中药注射剂被严格限制在二级以上医疗机构中使用,部分中药注射剂还有“急重症患者”的使用限定。


上述妇幼医院儿科医生表示,因为中药注射剂出现很多不良反应甚至致死事件,所以在儿童使用上非常谨慎,北京现在基本很少用。


上述主任药师则指出,中药注射剂是时代发展的产物,应当客观看待。比如“血必净注射液”就在疫情期间发挥了重要的临床作用。“目前中药注射液仍然存在临床需求,那么它就有存在的合理性和必要性。”


在该主任药师看来,中药注射剂与任何其他药物一样,在使用上应当遵循“获益风险比”的原则。具体而言,一款药品如果带给临床病人的获益大于风险,而这个病目前又没有其他更好的治疗措施,那么就值得一试,否则尽量避免使用。如果患者只是普通感冒,一般3-5天就会自愈,那么就没有必要使用。但如果是严重疾病患者,比如肿瘤病人,对不良反应的接受度就会高很多。


在用药基本原则方面,他提醒,能口服就不注射,能肌肉注射用药就不静脉用药。因为从口服到肌肉注射,再到静脉注射,药物使用的风险是逐级增加的。


“对上市药品不断进行研究与改进,是伴随整个药物生命周期的事情。中药注射剂也一样,需要不断改进提高,但也不要一棍子打死。”这名主任药师说,目前临床上中药注射剂仍有需求空间,不过现在需要通过高质量、大量样本数据研究,才能支撑其安全有效性评价。

 

值班编辑:肖冉