流感冲击下脆弱的儿科

生活 杨智杰
儿科医生少固然有多重因素 但家长不科学的就医习惯 也是关键原因

2018年1月4日,广东省广州市,晚上12点半,一对父母正陪伴发烧的孩子打点滴。图/视觉中国


进入冬季以来,流感发病高峰持续不退,很多人都不幸“中招”。其中受影响最深的,则是那些“家有患儿”的家庭。各大医院儿科更是天天爆满。网上有人用“看病似打仗,挂号如春运”来形容今冬流感高峰期的儿科看病难。


流感,全称流行性感冒,是由季节性流感病毒引起的急性呼吸道传染病,在北方通常冬春季流行,南方则有冬春季和夏季两个高峰。但今冬的流感有些不一样,从2017年11月起,流感开始逐渐波及全国大部分地区。中国疾病预防控制中心(CDC)判断,2017年我国整体的流感流行水平明显高于往年,是近几年来流感流行最严重的一次。 


流感加剧“儿科忙”


据北京市疾病预防控制中心介绍,北京市流感流行高峰期一般在12月至次年1月。因为气温低,今年流感来得比往年要早。2017年第45周,也就是11月6日到12日,有数据表明流行性感冒明显开始增多,整个11月流感病例比前一个月增加了82%。12月迎来高峰,每周统计的流感病例都呈翻倍增长。


北京儿童医院从11月起门诊量增多,12月达到最高值。呼吸科主任医师刘秀云介绍说,该院日门诊量最多时有1.3万人次,而去年同时期最多是9千到1万人次。在内科普通门诊中,病人以流感患者居多。


四川省人民医院儿科副主任医师母发光经常接触儿童呼吸、免疫系统疾病,据他观察,流感的发生有个规律,5~10年就会有一次大流行。而今年冬天四川的流感持续了两个半月,这期间,流感占总门诊量的一半。在此次流感高峰期间,除了门诊数量增多,医院急诊的压力也很大。


2017年12月25日,杭州市第一人民医院在下午5点多发出告示,“因急诊儿科病人很多,目前还有300位病人在等候就诊,预计等候时间约为10~11小时。希望各位耐心等待!”网上则有人用“排队5小时,看病1分钟”来吐槽在急诊室的遭遇。


按照国际化标准建立的私立医疗机构北京和睦家医院在2017年11月底也连续三四天出现夜间急诊和白天门诊的高峰时段,这里的病人平均候诊时间超过2小时。12月1日,和睦家医院启动了应急预案,在就诊高峰期向门诊增调医生。


和睦家医院儿科主任杨明介绍说,近期来他所在的医院就诊的患儿里,有不少是新病人,他们所占的比例在急诊病人中是上升的。他认为,这跟公立医院候诊时间比较长,家长担心交叉感染等因素有关,所以会选择到私立医院来。和睦家是少数几家24小时开设门诊的私立医院。


流感高峰的到来,也让儿科医生进入高强度工作的状态。2018年元旦,北京儿童医院呼吸科主任医师刘秀云休完病假刚回来,就在当天的普通门诊一直工作到下午6点半。在此之前的一个多月,由于流感和轮状病毒感染多发,该院内科白班的医生每天都从早上8点工作到晚上8点,夜班医生从下午4点忙到后半夜2点,第二天有的人还得继续上门诊。


刘秀云的同事有人自己发烧了,还在坚持工作,“按说,我们自己在发烧的情况下还出门诊,是对社会的不负责任,但是我因为发烧请假,医院说我得找人替班。高峰期医院的轮班都是提前安排好的,而且每个医生的工作量都不轻,找个替班也费劲。”


据刘秀云介绍,“北京儿童医院常年病人都很多。受季节性的影响,近期只能说加一个‘更’。就诊人数的平均值已经饱和了,有一条基线,流感季节则会在基线的基础上增加几个高峰。这几个高峰,往年可能时间很短,今年则特别长,比平时工作量多了好几倍。假如这种情况只持续十天八天,医生还能熬得过去,如果是一两个月,人就受不了了。今年的情况尤其突出。”


如果说从前人们对儿童流感和儿科看病难的讨论主要限于各大医生圈和家长圈的话,天津海河医院的一则通告把这个话题推向了全社会。


2018年1月7日,天津市三甲医院海河医院发布儿科停诊通知,“因我院儿科医生超负荷工作,目前均已病倒,自今日起儿科不得不停诊,何日开诊尚不能确定,特此通知,请理解见谅!”网友们这才注意到,流感高峰期,儿科医生工作的超负荷问题已经严重到这个地步了。


天津海河医院的这一幕,成为这一轮流感冲击下儿科看病难、儿科医生短缺的缩影,因而很快被广泛传播。该院党委办公室负责人对《中国新闻周刊》解释说,海河医院门诊量最大的是呼吸科和结核科,儿科成立于2013年,并非重点科室。这次三位儿科医生均生病,更多的是因为“凑巧”。“我们不是儿科专科医院,所以不是‘儿科忙’的典型。”


截至目前,北京、天津、四川等地医院的门诊情况显示,流感的就诊人数已经开始降低。但是因为流感暴露出的看儿科看病难、儿科医生超负荷工作、儿科医生荒等问题,在今冬流感的冲击下再度成为社会和医疗界热议的话题。


一位患儿蹲在诊室外玩手机,等待就诊。图/视觉中国


就医理念加剧儿科紧张


为应对儿童患病高峰期,天津市儿童医院从1月初开始,增开晚上5点~9点时段的夜间特需门诊,面向非急诊患儿。1月10日下午5点,二楼内科普通门诊一结束,特需门诊很快就挤满了家长和孩子。一名带孩子来复诊的家长说,现在的病人数相比半个月前已经少了很多。


与此同时,一层的急诊候诊大厅人也多了起来。当天,急诊共安排6个内科医生、1个耳鼻喉医生和1个外科医生接诊。晚上8点左右,这里已经有100多人在等待。


儿科就诊有个特点,一般去医院的多是一家三口,父母分工—— 一个排队、另一个看孩子;有的家庭甚至全家四五个人一起出动。有些小孩哭闹不止,这也让原本不宽敞的急诊走廊显得更加拥挤和忙乱。


据天津市儿童医院急诊室的保安人员介绍,两周前,也就是2017年12月下旬是儿科急诊就医的最高峰,病人最多时“压号”有300~500个,一等就是一晚上,后半夜有些家长甚至带着孩子在诊室外面打地铺。


夜间急诊人多,一是因为孩子发烧多在后半夜;二是因为下午5点以后带孩子来看病的,很多都是上班族的家长——父母下班回家后发现孩子还在发烧,只好赶紧去看急诊。


如果要讨论为什么流感季节儿科问题非常突出,母发光认为,一个刺激因素是,冬季是孩子生病的高发季节,除了流感还有肠道病毒感染也很多见,多重因素叠加,更显得儿科医生少。同时,另一个原因也很关键,即不少家长的就医习惯不科学,孩子一生病就要去医院,特别是都要挂急诊。


“急诊是就医的一个绿色通道,一些紧急的、不处理就会造成严重后果的病,才需要看急诊。但是一些小孩一生病,家长就希望马上要看医生。”母发光说,“对很多家长来说,看儿科疾病全都是急的,没有什么急诊不急诊。”


面对心情急切的家长,即使分诊台护士认为孩子的病不必挂急诊,家长也会强硬地反对。同时,母发光发现,因为急诊挂号费便宜,有些家长白天上班,晚上带孩子来急诊看病,把急诊当成了方便门诊。“就像高速公路有应急车道,而医院的急诊,大家都堵在这儿。”


新加坡国立大学医院儿科医生高峥在公众号“医艺会狮”上介绍新加坡的急诊时提到,该医院夜间急诊也会排队,但是就诊不是按照号码顺序,而是根据病情严重程度。急诊的单次诊费要比普通儿科门诊贵一倍以上,比政府办的诊疗所贵3倍。


四川省卫计委曾经向四川省人民医院征求意见,探讨如何解决儿科急诊面临的紧张问题,对此,母发光建议提高急诊挂号费,可以屏蔽掉一些根本不需要看急诊的病人。


但是政府的考虑是,儿童是弱势群体,儿科服务有民生的性质,提高儿科急诊挂号费会增加老百姓的负担,很难推行。


流感的高发,让儿科急诊成为最吃紧的科室,而问题是:儿童流感是否需要立即到医院?对此,刘秀云语气肯定地说,发烧不超过三天,就在家吃药。流感季节家里备点流感的药,如果72个小时不见好,再去就医,除非孩子有其他疾病。“三天是一个转折点,可能有合并症,也可能不是流感,如果没有特殊情况发生,过了这个时间点再找医生。如果孩子病情好转,则完全没必要来医院复诊。”


盲目来医院的后果是孩子遭受交叉感染的风险提高。刘秀云在门诊接触过好几个孩子得了两次流感,她判断,有部分是第一次来医院就医时交叉感染所致。在她看来,除了人口密度大,集中就医也是造成流感疫情严重的原因之一。


母发光有一个不完全统计,他所在医院的儿科大概6成的病人是不需要到医院看病的,尤其是急诊。他建议,大多数患流感的孩子,轻微咳嗽、精神状况比较好、不影响生活睡眠的,完全可以在家里接受对症处理,防止并发症即可。“比如发烧,家长可以给孩子使用非处方的退烧药物。除非有基础病,比如免疫功能下降、先天性心脏病等,或者病毒性感冒后出现并发症,才需要去医院治疗。”


据母发光介绍,判断是否需要去医院,没有一成不变的标准,但有一个基本原则——判断孩子的精神状况和饮食状况。比如,孩子深夜发烧,肯定会精神不好,但吃了退烧药以后,精神虽然比平时差,但仍然可以吃饭、交流,那说明完全可以继续在家观察和吃药。如果观察过程中越来越严重,精神状况更不好,腹泻次数增多,才需要去医院就医。


北京儿童医院二楼内科候诊大厅的墙壁和天花板上有很多粘钩,那是给孩子挂吊瓶用的。不少孩子额头贴着退热贴,横躺在座椅上或者坐在父母怀里输液。还有的家长一人举着输液瓶,一人抱着孩子,在大厅里走来走去。


母发光认为,流感儿童根本不用在门诊挂吊瓶,动辄打点滴是错误的医疗观念。孩子吃两天药不见好就要求输液,输液两天好了,就觉得是输液效果好,以后孩子生病家长就还要求输液。实际上,不输液,坚持一两天,也会好。吃药、打针、输液并不能缩短孩子的发病时间。“医生为什么要给病人输液呢?”母发光认为,医生也有责任。


门诊医生要想给家长详细解释病情,至少需要花20~30分钟时间,但现实是,儿科医生门诊量超负荷,根本没有这种时间成本。而家长排了几个小时,医生如果说“孩子没问题可以回家了”,家长会以为是医生在打发自己。有的家长认为,医生给孩子输液,是对孩子的病情重视。


刘秀云也发现,“有的大夫见病人来了,不管三七二十一就给输液。这说明在医生培训方面有问题。很多医生觉得自己对流感很熟悉,其实也存在很多误区,有治疗的规范性问题。”


输液时静脉滴注的抗生素主要用于并发细菌感染的流感。国家卫计委发布的《流行性感冒诊疗方案(2018版)》建议的治疗方法中,没有提及输液这一项。母发光说,即使使用抗生素,也建议首先口服,只有确实很严重的病例,才考虑静脉用药。


脆弱的儿科背后的难题


一位宝宝的家长明知道流感季北京儿童医院的病人多,也甘心到这里来排长队,她对《中国新闻周刊》解释说,“除非孩子的病不严重,在家凑合吃药就能好,否则百分之百都会首选儿童专科医院或者三甲医院。我们觉得社区医院或者小医院不权威,所以情愿付出时间、金钱的代价来换取权威的医疗服务。”


林锦是美国纽约西奈山医院新生儿专科医师,也是中国医师协会住院医师规范化培训儿科专业委员会委员。他表示,很理解家长碰到孩子高烧时的焦虑,“家长需要见到医生,但现在的问题是,由于医生少、病人多,医患沟通时间很短。病人等好长时间,医生两三分钟就打发掉了,他根本就没有给你解释清楚,你心里是没底的,这样就很容易再到医院去看。所以很多家长的小孩生一次病,要去医院看好几次。”但是,病人生一次病就要频频去医院排队就医,造成医生更没有时间跟病人详细沟通,这成了一个恶性循环的怪圈。


林锦介绍说,在美国,如果家长发现孩子吃药后仍发烧,可以打电话给自己签约的儿科医生进行咨询。而在国内,家长并不知道这个电话应该打给谁。有人把原因归结为儿科医生少,这是所有医学界业内人士的共识。这个话题,最近几乎每年都要被新闻媒体拿出来讨论一次。 


2016年11月,《中国儿科资源状况白皮书》(以下称《白皮书》)首次发布,这是受国家卫生计生委委托,由中华医学会儿科学分会、中国医师协会儿科医师分会牵头,历时3年在全国范围内开展的儿科医疗资源状况普查。调查涵盖32个省(市、自治区),除基层医疗机构采取随机抽样外,其他医疗机构采用100%全覆盖调查方式。


中国医师协会儿科分会会长孙锟指出,这是针对全国儿科医生和儿科资源的横断面调查,可以说“摸清了全国儿科状况的家底”。《白皮书》显示,2014年全国儿科医生的总量是135524名。


2016年国家卫计委的统计显示,我国医疗机构儿科执业(助理)医师数约为11.8万人,每千名0~14岁儿童儿科执业(助理)医师数仅为0.53人,明显低于世界主要发达国家0.85~1.3人的水平。


很多人会把中国每千名儿童拥有0.53名医生这个数字和美国的1.5名对比,以佐证国内儿科医生少。林锦提到了另一个数字,英国每千名儿童拥有的医生是0.6个,并不比中国多多少,这归因于英国的医疗体制。


英国实行强制首诊,人们和诊所签约,看病必须先经过诊所的全科医生,如有需要,全科医生再介绍给儿科医生。而美国家庭签约的责任医生可以是任一专科,一个家庭可以选择给小孩签约一个儿科医生,所以整体上儿科医生数量多。


林锦认为,中国要培养多少儿科医生,取决于将来发展哪种模式,然后国家卫计委根据需求做出详细教育培养计划,派发到地方。而这不仅仅是国家卫计委一家能够完成的,牵涉到财政部、发改委、教育部等多个部门,需要更高级别的领导重视。


林锦对《中国新闻周刊》介绍, 在美国,医师执照是每个州发放的。专业医师每年招多少、在市场上投放多少医生、每个专业多少人,完全在控制当中。“否则,美国医生怎么会是高薪呢?医生的培养是高度计划的。中国就是没做好计划。”他提到,做好计划的前提是国家卫计委充分了解每个专科的医师基本数据,同时对国内执业医师统一管理。


小儿外科医生裴洪岗曾发表文章《儿童看病为什么难?》一文认为,这个现象背后更深层次的原因是,医生这个职业本身没有吸引力了,其次是儿科穷、苦、累、险,即使做医生,也不要做儿科医生,这几乎是所有医生的共识。所以改变儿科医生少的状况,牵扯到的因素更复杂。


裴洪岗提到,综合医院儿科萎缩是“儿科穷”的体现,他说,“因为目前仍是医疗体制靠‘以药养医’,儿童因为体重小,用药剂量要比成人小几倍,诊治比成人要多花数倍的经历和时间,而回报却可能只有成人医生的几分之一。同时患儿急性病较多,慢性病较少,住院时间短、费用低,因而科室的收入相应地也少了,能分到儿科医生手上的钱当然也更少了。”


林锦也注意到这个问题,“儿科对医院创收没有吸引力,所以即使政府号召医院院长发展儿科,医院也没有太多的动力。”


而能否改变“以药养医”的体制,提高儿科看病的价钱,给儿科医生合理待遇?裴洪岗认为,“阻力在政府的医疗定价部门,但同时政府也会顾及民意,所以根本问题还是放开社会办医,增加市场化。”


裴洪岗认为,让医生选择远离儿科的另外一个重要因素就是“儿科的险”。儿童各个器官发育欠成熟,对疾病耐受力低,所以病情变化更快,有些新生儿疾病可以一天内发病导致死亡,很多家长就无法接受。这给儿科医生也带来了很大压力和风险。


《白皮书》统计,最近3年,中国儿科医师流失人数为14310人,占比10.7%。其中,35岁以下医师流失率最多,占所有年龄段医师流失的55%。总体来说,职称越低,流失率越高;学历越低,流失率越高。


中国医师协会儿科分会会长孙锟指出,“全面二孩”放开后,预测2020年想要实现“0.69名儿科医生/千名儿童”的目标,中国儿科医生的缺口为86042名。


儿科医生是刚需,裴洪岗和林锦都认为,这不是靠建几家大的儿童专科医院就能解决的问题。“医院建得虽好,如果不能给儿科医生合理的待遇,结果只能招到一些其他专业淘汰下来的医生给孩子看病,这个现象已经是普遍存在。全国各地都在扩大、新建儿童专科医院,结果发现医院建好后招不到人手,只好一再降低用人标准,结果是医疗质量逐步下降,医患矛盾更激化,暴力事件更多,而每一次暴力事件只会让更多的医学生远离这个专业,加速现在儿科医生的流失,到时候儿童看病只会更难。”


在今冬这一轮流感高发态势的冲击下,再一次让人们看到中国儿科体系的脆弱。其背后的诸多原因,也是多年来中国医改所面对的问题。