大批消费者被推进昂贵的“代预约”渠道
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宫颈癌，这个在女性群体高发的癌症，近年来发病率和死亡率均呈持续上升趋势，而且发病年龄也趋于年轻化。
90%以上的宫颈癌由高危型人乳头瘤病毒(HPV)持续感染引起，接种HPV疫苗是预防宫颈癌最有效的方法。据估算，如果全球HPV疫苗接种率达到70%，新发宫颈癌病例每年将减少344520例，并避免178182例宫颈癌相关的死亡。
积极的是，人们对HPV疫苗的关注度在提高。近期，“建议免费为中学女学生接种HPV疫苗”“建议将HPV疫苗纳入国家免疫规划”等多个相关话题引发广泛热议。同时，公众对HPV疫苗的需求量也在不断增长。今年京东618数据显示，HPV疫苗颇受青睐，成交额同比增长627%。天猫618开售10天，HPV疫苗预约服务人数同比增长了11倍。
不过，目前HPV疫苗在我国尚未纳入国家免疫规划或医疗保险覆盖范围，加上供应不足、费用高等原因，接种率始终偏低。在我国目前被批准上市的HPV疫苗中，九价HPV疫苗因覆盖的病毒种类最多，供货量一直非常紧张，真的是“一苗难求”。
打不上的疫苗
两个月前，在北京居住的苏伊(化名)在某线上医疗APP花3000多元购买了预售款的四价进口HPV疫苗(3针)。期间，苏伊多次向该APP客服询问接种时间，然而，得到的答复均为“目前没有四价HPV疫苗现货，有延后到苗的风险”。
客服告诉苏伊，线上医疗APP只是代预约“有疫苗的医院”，作为预约平台，他们不生产也不运输疫苗，具体接种要到疫苗接种门诊。
由于已经付款购买，又没有更好的途径可以快速打到疫苗，苏伊虽然很无奈，但也只能选择继续等待，究竟何时才能打上这款疫苗，还是个未知数。
和苏伊一样打不到HPV疫苗，或者根本抢不到四价、九价HPV疫苗的大有人在，这也可从具体的放苗数量和约苗需求量中窥得一二。
“湖北省宫颈癌防治中心”微信公众号6月30日发文称，2021年7月份HPV疫苗可预约的共有2000个国产二价名额，1200个进口二价名额，400个进口四价名额。另外，进口九价HPV疫苗因供应短缺，7月份继续暂停首针预约，已接种完第一针的，后两针正常接种。
不难看出，目前湖北省7月份国产和进口二价HPV疫苗数量相对较多，共计3200个名额；四价HPV疫苗数量相对紧缺，仅400个名额；九价HPV疫苗则直接因供应短缺无苗可约。
深圳今年第二次九价HPV疫苗摇号结果显示，虽然中签人数达到7093人，但共有42万人参与此次摇号，中签率不足1.7%，这也意味着98%以上的参与人群是“陪跑”。
2020年以来，参与深圳HPV疫苗摇号的人数持续增长。据统计，2020年1月深圳参与摇号的人数约为13.8万人，同年12月便增加至26.9万人。2021年6月参与摇号人数约为42.2万人，一年多时间，深圳市参与HPV疫苗摇号人数增长至原来的3倍多。
人们对HPV疫苗的需求量在快速增长，但疫苗的供应量却跟不上。
中国新闻周刊致电北京多家私立医院和社区卫生服务中心了解到，二价HPV疫苗目前还可以约到，但四价和九价HPV疫苗比较紧缺，暂时没有苗。对于大概何时能打上这两种疫苗，上述医疗机构给出的时间各不一致，少部分说最快1-2个月，更多的反馈是需要等待较长时间，甚至有的时间跨度达1-2年。
其中，北京嘉禾美式妇儿医院工作人员表示，“现在四价HPV疫苗已经排队登记到10月底了；九价HPV疫苗目前已经暂停预约，可以先登记；二价疫苗现在只要预约，近期就可以接种。”
北京水利医院工作人员表示，“HPV疫苗按地段接种，要在所住地方的社区卫生院进行现场预约登记，我们现在也没苗。登记完了要等1-2年，进口的HPV疫苗一直都比较短缺。”
“现在这边约不到四价、九价的HPV疫苗，去年和前年已经登记了上百人的预约，他们这批人排着队都还没打上，人数已经饱和了。”西城区德胜社区卫生服务中心预防接种门诊的工作人员称，“一些居民反映，HPV疫苗老断货，始终不好约，不好打，目前可能也要好长一段时间打不上。”
中国医学科学院肿瘤医院国家癌症中心流行病学研究室主任赵方辉告诉中国新闻周刊，“其实四价疫苗和二价疫苗预防宫颈癌的效果是一样的，能达到70%-80%的防护率，九价HPV疫苗相较而言就是多了10%的防护效率。在四价和九价HPV疫苗紧缺的情况下，建议可以考虑二价HPV疫苗。”
北京地坛医院妇产科副主任医师刘华放表示，HPV-16型和18型引起的宫颈癌病例，基本上占了所有宫颈癌的70%-80%。有研究表明，注射二价HPV疫苗的人群，体内产生一定水平的抗体后，能够覆盖一部分其他亚型HPV的感染，这是一种交叉保护。仅从预防宫颈癌的角度来说，二价HPV疫苗的注射体现了防护作用。“在目前很多地区‘一苗难求’的情况下，最重要的是，一定要在合适的年龄段接种HPV疫苗，至于具体选几价其实没必要太纠结。”
值得关注的是，今日，“北京本地宝”官方微信公众号发文称，7月份，同仁堂e+、华信医院、海淀区妇幼保健院等几个平台可以开展九价HPV疫苗的预约。
不过，在九价HPV疫苗交流群里，多名要打九价HPV疫苗的人均表示，今年的九价HPV疫苗比较紧张。其中有人称，“公立医院比较难约，排队小一年还是没约上。等约上，年龄都已经过了。”
为何这么难打？
实际上，全球首个HPV疫苗2006年就上市了，而中国直到2016年才有第一个疫苗获批，相差了十年时间。
目前，国外共有3个进口HPV疫苗在我国获批上市，分别是葛兰素史克公司(GSK)二价HPV疫苗(希瑞适)、默沙东公司的四价(佳达修-4)和九价HPV疫苗(佳达修-9)，国家药监局分别于2016年7月、2017年5月、2018年4月批准了上述3个HPV疫苗在中国上市。2019年12月，首个国产双价HPV疫苗(商品名为馨可宁)获批。
虽然二价、四价和九价HPV疫苗均已在国内获批，但疫苗供应一直较为紧张，尤其是九价HPV疫苗，加上其严格的年龄限制(16-26岁)，更是“一苗难求”。
“2019年那次我真是幸运！中午知道有苗，立马打车就去了。现在想想，真的太明智了。”在湖北武汉居住的孟琳(化名)告诉中国新闻周刊，“当时知道自己年龄快到了，就通过各种渠道关注HPV九价疫苗的预约接种信息，想着尽量赶在26岁的尾巴前打完3针。当时比较巧合的是，接种的时候核对年龄是26.2岁，如果是26.5岁，我可能就与九价HPV疫苗失之交臂了。”
孟琳足够幸运，卡着点赶上了这趟“末班车”，但其他处于“超龄”边缘的女性并不一定都拥有这份好运。
据相关报道，有人在25岁打完九价前两针，却被告知第三针缺货，想换四价还得等一年；有人连续五个月准时抢号，次次“秒没”，眼看着就要超龄，最后只好找黄牛代抢。
有业内人士曾指出，疫苗生产需要经过生产、质控、原产国检测放行以及中国检测所检测放行等四道程序，每支九价HPV疫苗的生产周期在3个月以上。此外，九价HPV疫苗生产厂家只有默沙东一家，且向全球超过70个国家和地区供应。生产周期较长以及供应国家和地区较多或是九价HPV疫苗一针难求的主要原因。
赵方辉告诉中国新闻周刊，“据我了解，可能是因为HPV疫苗在进口的过程中有一些延误的情况，但这种情况应该很快能解决。疫情后，HPV疫苗接种的意愿和需求都增加很多，这也加剧了四价和九价HPV疫苗供应紧张的局面。”
原上海疾控中心免疫规划所主管医师陶黎纳则表示，目前国内上市的四价和九价HPV疫苗都是默沙东生产的，智飞生物(300122.SZ)是默沙东的国内独家代理，其未来3年的采购量会增加，从这个角度来看，疫苗的供苗情况应该之后会有所缓解；其次，从默沙东角度来看，默沙东需要供应全球市场，每个国家能分到的疫苗有限。
值得注意的是，在疫苗数量少、难中签，四价和九价HPV疫苗更受青睐的情况下，一大批消费者被推进了“代预约”渠道。
中国新闻周刊注意到，在某电商平台的同一家店铺里，不同地区的四价HPV疫苗价格基本都差不多(近4000元)，九价HPV疫苗价格则从5800元至7588元间变化不等。据店铺购买信息显示，其HPV疫苗套餐的价格构成主要包括三针疫苗费用和代收门诊费、代收注射费、医生服务费等。
该店铺客服称，“我们都是代约的私立医院，需要提前半年以上付款进行排队，总费用里面包含门诊费、注射费、代预约服务费等，本身价格就远高于公立医院。至于不同地区的同款疫苗的价格差异是由于医院、门诊接种费、地区、套餐、预售和现货等因素不相同而导致的。”
若按照该店铺九价HPV疫苗最高价格7588元计算，除去三针的疫苗费(约4000元)，其余收费高达3000多元。
对此，陶黎纳表示，“毕竟现在确实是‘一苗难求’。很多人在约不到苗的情况下愿意花费更高价格，这个价格包括了到苗主动通知以及更优质的私立医院服务，并不算离谱。当然，二价疫苗其实性价比很高，也不怎么缺货，完全可以选择。”
赵方辉认为，这种代约行为不值得鼓励，从消费者角度来讲，并不算物有所值。
尽管HPV疫苗对于防治宫颈癌有着重要作用，但在中国的接种现状并不乐观。
根据中国2019年统计，9-45岁适龄女性人口为3.75亿人，理论上最大全程接种率为1.73%。考虑到供应环节多级库存、预留后续剂次等因素，推测实际接种率不到1%。
刘华放指出，很多女性在一生中可能都会感染HPV，但发展到宫颈癌可能需要十几年甚至二十几年的时间。如果这名女性身体免疫力比较强，一般1-2年就可以将HPV清除掉，因此并不是感染了HPV就一定会最终发展为宫颈癌。但HPV在体内被清除后，人体无法获得抵御同型HPV再次感染的足够的免疫力，因此便可能出现同一亚型的HPV反复感染。而长期同型高危型HPV持续感染，便会诱发宫颈癌变，因此HPV疫苗的接种便显得十分必要。
河南省一名社区医院院长告诉中国新闻周刊，“就我了解，虽然患宫颈癌的女性人数比较多，但适龄女性接种率并不高。主要原因有两方面：一是疫苗价格贵；二是基层有接种资质的医院HPV疫苗量少；三是目前还没有宣传开，适龄女性主动接种疫苗、筛查的意识并不高。一般都是身体有症状，去医院检查时才发现患病。”
未来有更多选择
在我国目前上市的HPV疫苗产品中，二价和四价HPV疫苗可以预防约70%的宫颈癌，九价HPV疫苗的覆盖范围除了HPV-16和18型外，还包含HPV-31、33、45、52、58五种致癌高危型，可以预防约90%的宫颈癌以及HPV-6和HPV-11引起的生殖器疣。
数据显示，2017年以来，我国HPV疫苗的签发量逐年递增，从2017年的146万支增长至2020年的1543万支，增长至原来的10倍不止，但仍供不应求，这也使得扩充产能成为当务之需。
陶黎纳认为，后续新的国产疫苗陆续上市后，供求关系肯定就没那么紧张了，也会大大缓解人们的约苗难度。届时，HPV疫苗的供给也将更有保障，使HPV疫苗的大规模覆盖成为可能。“不过，要做好一款九价疫苗毕竟不易，预估还要两年多时间。”
据艾昆纬大中华区卫生经济学与真实世界研究负责人谢洋在2020年12月“北京大学全球健康与创新传播系列研讨会第四期”上介绍，截止到2020年12月，国产二价疫苗中，Ⅰ期临床有3个，Ⅱ期临床有4个，Ⅲ期临床有5个；四价和九价HPV疫苗中，Ⅲ期临床研究分别有4个和6个，接下来两到三年内还会再有新的国产HPV疫苗上市。
中国新闻周刊注意到，除了二价、四价和九价HPV疫苗，三价和十一价HPV疫苗也在临床试验中。截至2020年12月，已有16支HPV疫苗进入III期临床阶段，众多国产HPV疫苗目前正在加速研发上市。
图片来源：艾昆纬大中华区卫生经济学与真实世界研究负责人谢洋的《HPV疫苗市场分析》
赵方辉表示，目前应该有将近20家企业已经启动了Ⅰ期临床试验，现在有的国产HPV疫苗已经到了国家药监局最初的审批阶段，如果顺利的话，今年年底上海泽润的二价HPV疫苗有可能会获批。预计最快到2025年，国产的九价HPV疫苗会陆续获批上市。“希望国产HPV疫苗的研发速度能再加快些，早日能满足老百姓的需求。”
2020年11月，世卫组织发布《加速消除宫颈癌全球战略》，通过疫苗接种、筛查和治疗等三级防治路径，到2030年实现“90%的女孩在15岁之前完成HPV疫苗接种”、“70%的妇女在35岁和45岁之前接受高效检测方法筛查”、“90%确诊宫颈疾病的妇女得到治疗”3个目标，中国表示将全力支持该战略。
2020年，鄂尔多斯、厦门等地相继试点了HPV疫苗免费接种，试点的准格尔旗适龄女性HPV疫苗接种率已达到84.19%。
在赵方辉看来，免费接种是大趋势，后续国产HPV疫苗陆续上市后，我国更多地方会陆续开展免费接种，疫苗接种费用也可能会降下来。“世卫组织提出的2030年要实现的3个目标，尤其是15岁以下女孩的HPV疫苗接种覆盖率达到90%以上，这一目标是与国家免疫规划有关，目前先鼓励一些地区做试点，探索如何更好地提高疫苗覆盖率的新模式，逐步推广到全国，希望2049年能将宫颈癌消除。”
陶黎纳预测，长远来看，在国产HPV疫苗供应足够之后，HPV疫苗肯定会被纳入国家免疫规划。中国一旦开始执行加速消除宫颈癌全球战略，将采购二价疫苗作为免费疫苗，不排除三价和部分四价疫苗也纳入免费的可能性，其他未被政府采购的四价疫苗、九价疫苗、十一价疫苗等，则作为自费疫苗供公众自愿选择。
值得注意的是，HPV病毒有上百种亚型，无论哪种HPV疫苗，都无法覆盖所有的致癌性HPV。不少专家表示，即使接种了HPV疫苗，仍要定期做宫颈癌筛查。
刘华放表示，还是要根据HPV接种的范围、时间、年龄段等因素督促相关人群尽早接种。当超过HPV疫苗接种年龄后，接种疫苗的效果会有所下降，此时不再推荐这部分人群去接种疫苗，而是提醒这部分人做好宫颈癌筛查。他说：“一般来说，打完疫苗2年内，体内抗体水平会达到峰值，之后抗体水平虽有所下降，但会达到一个稳定期，在稳定期的时候保护作用较好。处于性活跃期且符合疫苗接种年龄的女性，应该接种HPV疫苗，同时至少每3年要筛查一次HPV，但不用过度筛查。”
